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Stand der Entwicklungen und Ambivalenzen

Gesundheitsselbsthilfe

Diese Einschätzung über die Lage der Gesundheitsselbsthilfe bezieht sich zwar auf Deutschland – vieles gilt aber auch für Österreich.

Unter Gesundheitsselbsthilfe verstehe ich nicht individualisierend die Hilfe des isolierten Einzelmenschen als Eigenarbeit an sich selbst. Gemeint ist vielmehr ein soziales Gebilde; die Selbsthilfe in Gruppenform. Auch die Eigenarbeit des Einzelmenschen ist an sich ein soziales Gebilde, denn die Gesellschaft graviert sich ja im Laufe der Biographie tief in die Bildung der Persönlichkeit ein: Insofern ist der Mensch immer „vergesellschaftet“. Selbsthilfe als Gruppengeschehen meint hier nun aber – viel mehr – gemeinschaftliche Selbsthilfe: Die vergesellschafteten Einzelmenschen bilden eine Form aus, die nun als gegenseitige Hilfe (des Gebens und Nehmens: Reziprozität/Mutualität) zu verstehen ist. Im Rahmen einer vergleichenden Gestaltlehre der historischen und kulturvergleichenden Sozialforschung wird der genossenschaftliche Charakter dieser Sozialgebilde deutlich: Menschen schließen sich freiwillig zusammen zur Hilfe auf Gegenseitigkeit. Sozialwirtschaftlich gesprochen: Es geht um Deckung eines (existenziellen) Bedarfs der Mitglieder in Form der gegenseitigen Hilfe. Später werde ich zeigen, dass diese Mitgliederförderung als interne Wohlfahrtsproduktion auch gemeinwirtschaftlicher Art ist, also eine positive externe, gesellschaftliche Wohlfahrtsleistung darstellt, die von öffentlicher Bedeutung ist. Die genossenschaftsartige Selbsthilfe definiert sich demnach über Selbstorganisation und Selbstverwaltung (Demokratieprinzip).
Es organisieren sich (im Sinne von Unmittelbarkeit oder Mittelbarkeit) in dieser Form Betroffene und/oder deren Angehörige. Die Betroffenheit bezieht sich auf chronische Erkrankungen und/oder Formen der Behinderung. Die Abgrenzung derartiger gesundheitsbezogener Selbsthilfegruppen zu sozialen Selbsthilfegruppen ist bekanntlich nicht eindeutig, bei einem ganzheitlichen Blick auf die Person in ihrer menschlichen Existenzführung im Lebenslauf wohl auch gar nicht möglich, denkt man in einem
bio-psycho-sozialen Modell des Menschen. Aber das (deutsche) Sozialrecht nimmt hier in seiner rechtssystematischen Architektur scharfe Trennungen und Aufteilungen vor, denen dann auch die Leistungssektoren und Professionen in ihren fragmentierten Aufstellungen und Eigenlogiken folgen.

Daseinsbewältigung

Diese Selbsthilfegruppen haben eine zentrale Funktionalität: Sie dienen der gelingenden Daseinsbewältigung der Person im Lebenslauf. Dies gilt es zu bedenken – vor jeder gesellschaftlichen Begierde im Blick auf den gesellschaftlichen Nutzen der Selbsthilfe als Instrument der Politik. Hier erwächst eine erste Ambivalenz: Soll die Selbsthilfe gefördert werden, entsteht ein Spannungsraum: Wer fördert, der kontrolliert! Das formale (sozialbürokratische) „System“ (mit seiner eigenen Funktionslogik) verändert die „Lebenswelt“ des informellen Hilfegeschehens auf der Ebene des Gruppengeschehens. Dazu gehören rechtliche Rahmenbedingungen, die erfüllt sein müssen, bürokratische Verfahrensfragen sowie Transparenzansprüche dort, wo öffentliche Mittel fließen. Aber dies gilt auch dort (eine andere Sphäre der Ambivalenz), wo Sponsoring (etwa durch die Pharma-
industrie) praktiziert wird.

Ambivalenz als Triebfeder

Eine grundlegende Ambivalenz besteht also bereits als Ausdruck der Erwartung der Selbsthilfe auf öffentliche Förderung.
Ambivalenz bezeichnet ein Phänomen, wonach „Dinge“ der sozialen Wirklichkeit immer zwei Seiten haben, die in einem eben nicht harmonisch auflösbaren konfliktären Spannungs- oder gar Widerspruchsverhältnis zueinander stehen. Für die Gesundheitsselbsthilfegruppen zeichnet sich diese Spannung als Widerspruch zwischen Autonomie und Kontrolle als Folge des Konflikts zwischen dem Anspruch auf Förderung einerseits und der daraus resultierenden Verstrickung/Unterwerfung unter die (rechtlichen) Bedingungen der Förderpraxis andererseits ab. Die Wirksamkeitsdebatte der Medizin hat bereits die Förderpraxis der Gesundheitsselbsthilfe erreicht. Evidenz soll nachgewiesen werden. Es bleibt abzuwarten, ob und inwieweit dies im Rahmen des Alltagshandelns im Gruppenleben machbar oder nicht vielmehr sinnzerstörend sein wird. Das nennt man seit der griechischen Antike eine Tragik: Der Akteur wird schuldlos schuldig: Er will das Gute, bewirkt aber unvermeidliche Nebenwirkungen, die problematisch sind.
Das Problem ist nicht zu lösen, sondern nur auszuhalten. Das ist eine Haltungsfrage, die Achtsamkeit erfordert. Das ist Politik der Selbsthilfe selbst: Sich entscheiden müssen und verantwortungsethisch die Folgen erkennen, beachten, bearbeiten.
Diese fundamentale Ambivalenz ist (in Deutschland) ein spürbares Thema der Selbsthilfe geworden, da sich, deutlich und wirksam, ein neues Politikfeld ausgebildet hat: Engagementpolitik. Träger sind der föderale Staat (Bund, Länder, Kommunen), aber auch der staatsmittelbare Sektor der gemeinsamen Selbstverwaltung (z.B. und vor allem die Gesetzliche Krankenversicherung als Sozialversicherung) aber auch private Stiftungen. Gefördert wird hier ein breites Spektrum von Formen des bürgerschaftlichen Engagements. Mögen hier die Formen des individuellen Ehrenamts im Kontext von etablierten Sozialorganisationen auch im Vordergrund stehen, so sind auch Formen der Selbstorganisationen als Gegenseitigkeitshilfegebilde einbezogen. Z.B. ist auf die von uns erforschten Seniorengenossenschaften zu verweisen. Im Rahmen dieser ganzen Engagementpolitik sind durchaus jene Ambivalenzen zu spüren, von denen oben die Rede war. Bürgerschaftliches Engagement wird wertgeschätzt und daher gefördert, aber auch instrumentalisiert und funktionalisiert, mitunter als „Lückenbüßer“ sozialstaatlichen Rückbaus. Nicht nur – ich komme auf einige anders gelagerte Zusammenhänge noch zurück.

Staat? Privat? Beides?

Angemerkt werden muss noch eine andere Dimension des Ambivalenzgeschehens, die (von Michel Foucault) mit dem schwierigen Begriff der „Gouvernementalität“ belegt worden ist: Gemeint ist die Beobachtung, dass Menschen im Gefüge des sozialen Zusammenlebens in ihrer Denkweise, ihrer Wahrnehmung und Wirklichkeitsdeutung, ihren normativen Orientierungen und Arten der Diskursführung verhaltenssteuernd geprägt werden (die Mentalität [Sozialcharakter] der Menschen wird regiert: Governance der Mentalitäten: eben: „Gouvernementalität“). Aus der sinnvollen Idee der Tugendethik des sozialen Engagements als Mitbürger des Gemeinwesens wird die disziplinierende Pflicht zum Engagement, der (über Schuld und Scham fungierende) Zwang zum sozialen Tun. Daseinsqualität kann aber nicht erzwungen werden. Auch dies ist tragisch: Denn es gibt keine soziale Welt ohne gouvernementale Prozesse, da der kultur- und erziehungsfähige Mensch (als biologisches „Mängelwesen“, so der Anthropologe Arnold Gehlen) immer auch kultur- und erziehungsbedürftig ist, also einer „zweiten, sozio-kulturellen Geburt“ (so der Soziologe Dieter Claessens) bedarf und auf dieser Basis in seinem lebenslangen Reifungsprozess zu verstehen ist. Selbst das Sterben (als Kunst des Sterben-Könnens) ist am Ende noch eine Entwicklungsaufgabe der Person.
Diese Ambivalenzen habe ich auf der unteren Ebene (denkt man die ganze Problematik in einem Mehr-Ebenen-Modell) andiskutiert. Nun haben sich (in Deutschland im Verlauf der letzten 40 Jahre) die Gruppen zu Verbänden zusammengeschlossen, auf Landes- wie auf Bundesebene, auch als Spitzenverbände der Verbände. Es gab in der (deutschen) Geschichte der Selbsthilfebewegung auch umgekehrte Geschichten: Verbände gründeten ihre Gruppen. Die Geschichte der Selbsthilfebewegung ist eben vielfältig; die Indikationen (zählt man die seltenen chronischen Erkrankungen natürlich dazu), um die sich dieses Organisationsentwicklungsgeschehen zentriert, gehen in die vielen Tausende.
Mit Blick auf das Verhältnis zwischen der unteren Ebene des Gruppengeschehens und der oberen Ebene der Verbände sind nun eine Reihe weiterer Ambivalenzen auszumachen. Auch diese sind nicht zu vermeiden, dürfen aber deshalb nicht ent-
thematisiert werden, sondern, im Gegenteil, müssen zum permanenten Thema einer auf die Prozesse bezogenen Achtsamkeit werden.

Hilfe & Interessenvertretung

Terminologisch bestehen schon hier Kontroversen. Sind die Verbände Selbsthilfe-aktivitäten? Es sind Selbstorganisationen verbandlicher Art (2. Ebene) der Selbstorganisation der Gruppen als Gegenseitigkeits-Selbsthilfe-Gebilde (1. Ebene). Entfremdungsprozesse zwischen „unten“ und „oben“ sind jederzeit möglich, wie aus der allgemeinen Soziologie der Verbände bekannt ist. Die nach dem Prinzip der Subsidiarität definierte Aufgabe der Verbände (nun als Förderpraxis in Bezug auf ihre Mitgliedergruppen) ist „Hilfe zur Selbsthilfe“. Doch obere Ebenen verselbständigen sich auch relativ leicht. In diesem Fall besteht aber auch noch eine etwas anders gelagerte Ambivalenz. In Deutschland ist die verbandlich organisierte Selbsthilfe integrierter Akteur im politischen System (als neo-pluralistisches System der organisierten Interessen, die nicht alle gleich artikulations-, organisations- und konfliktfähig sind) in Organen der gemeinsamen Selbstverwaltung der Krankenversicherung als Sozialversicherung geworden.

Die Verbandsbildung und diese Integration der Verbände in das Governance-System des staatsmittelbaren Sektors in öffentlich-rechtlicher Selbstverwaltung kommt einerseits dem seit längerer Zeit (nunmehr auch verstärkt durch die zur sozialen Verwirklichung drängende Rechtsphilosophie der sozialen Inklusion) artikulierten Willen zur Demokratisierung des deutschen Gesundheitswesens durch Bürgerbeteiligung (hier in Bezug auf Menschen in der Rolle von Versicherten bzw. Patienten) nach; andererseits wird eine soziale Bewegung, die sich (historisch gesehen) auch als Artikulation von Systemkritik verstand, funktional integriert in Form der organisatorischen Praxis der Selbstverwaltung des Systems des rechtlich regulierten medizinisch-technischen Komplexes. Es darf angemerkt werden, dass diese Delegation öffentlicher Aufgaben an untergesetzliche Normierungsinstanzen wie dem Gemeinsamen Bundesausschuss der Kassen und Leistungsanbieter sowie in dessen untere Gremienebenen, in denen die verbandlich organisierte Selbsthilfe nunmehr „mitspielt“, verfassungsrechtlich durchaus umstritten ist. Die Assoziationen, die ich wecke, werden wohl deutlich: Gutes Spiel? Böses Spiel? Falsches Spiel? Auch hier gilt keine moralische Reinheitskultur von Gut und Böse. Achtsamkeit ist geboten. Das gilt auch für das angesprochene Thema des Sponsorings. Transparenz des Geschehens und Authentizität der Akteure ist gefragt. Insgesamt sind hier viele Fragen offen und ungeklärt.

Wer ist Selbsthilfe?

Die Frage des Selbstverständnisses der Selbsthilfe mit Blick auf ihre eigene Geschichte als soziale Bewegung ist durchaus relevant im Sinne einer „Markenbildung“: Wie definiert die Selbsthilfe ihre eigene kollektiv geteilte Identität in Bezug auf das ganze komplexe Geschehen? Bleibt Kritik der Expertenherrschaft nicht ein relevantes Merkmal auch dann, wenn Gruppen mit Professionen kooperieren? Ist der Wandel der „Medizinkultur“ wirklich geschehen? Haben wir heute eine „sprechende“ und daher sozial kompetente Medizin? Steht der ganze Mensch in seiner Lebenslage im Lebenslauf im Mittelpunkt des Systemgeschehens? Oder einzelne Organe und Laborwerte? Wo bleibt die Überwindung des paternalistischen Habitus der Professionen? Wo der Wandel der Organisationskulturen (verwiesen sei auf den Demenzkranken als Störfaktor im eigenlogischen Akutkrankenhaus)? Wo bleibt die notwendige Überwindung der sektoralen Fragmentierungen? Wie steht es um die Zielkonflikte zwischen den ökonomischen, versorgungspolitischen und moralischen Anliegen der Akteure im System? Ich entfalte dies hier nicht weiter.
Ich komme nochmals zurück auf die untere Ebene. Eine relevante mittlere Ebene, auf der Kontaktstellen, verteilt im sozialen Raum, die (was strittig ist) Gründung und Entwicklung, aber vor allem das Finden von Selbsthilfegruppen beratend begleiten, klammere ich hier aus. Was ist die Funktionalität der Gruppenarbeit? Ich orientiere mich an einer etablierten Forschungstradition, die die Bedeutung sozialer Netze für die Daseinsbewältigung des Menschen im Lebenslauf betont, wobei sich die Daseinskompetenzen der Personen im Kontext des Prozessgeschehens dieser sozialen Netze entwickeln und entfalten. Wie dauerhaft leben mit der Krankheit/der Behinderung? Das ist die zentral relevante Frage.

Wir sind liebende Wesen.

Hier braucht der Mensch „Mut zum Sein“ (so der Theologe und Religionsphilosoph Paul Tillich). Und die Kraftquelle kann nur die Liebe (nicht als Libido oder Eros, sondern als Philia oder Agape) sein. Was ist mit dieser (unwissenschaftlich anmutenden) Kategorie gemeint? Antwort: Ein anthropologischer Einblick in die unhintergehbare Seinsverfassung des Menschen, denn: Personales Sein kann nur gelingen im Modus des sozialen Miteinanders. Der hier im Zentrum der Überlegung stehende homo patiens (der leidende Mensch) muss befähigt werden, sein Dasein erfolgreich, nicht verfehlt zu führen. Selbst-Sein kann er nur, indem er am Gemeinwesen partizipiert. Dazu ist, psychodynamisch betrachtet, die professionelle Hilfe zu weit weg und distanziert, oftmals affektuell neutral und mit zu ausgeprägten Grenzen der Empathie versehen, die Partnerschaft bzw. Familie im Lichte der Belastung oftmals zu nah, zu tief verstrickt und emotional überfordert. Gegenseitigkeitshilfegebilde können im Alltag die optimale Unterstützung zwischen Nähe und Distanz bieten. Hier wirkt sich die Expertise der homogenen, gemeinsam geteilten Betroffenheit solidaritätsfördernd aus. Voraussetzung ist jedoch, dass der betroffene Mensch sich selbst annimmt, seine Daseinsproblematik akzeptiert und aus dieser Selbst-Liebe heraus für den Mitmenschen und dessen Unterstützung annehmend offen ist und umgekehrt eben diese Rolle als Mitmensch auch spielt für den Anderen als Mitmenschen. Akzeptanz von Abhängigkeit ist daher Teil der personalen Autonomie, die immer schon nur relativ, relational und kontextgebunden war und ist.
So ermöglicht die Selbsthilfegruppe – und nur in Grenzen das Internet – ein soziales Lernfeld, aus dem heraus das weitere Persönlichkeitswachstum, die erfolgreiche Reifung der Person im Zuge der Daseinsführung ermöglicht, zumindest gefördert wird. Nicht Selbst-Aufgabe und Stagnation, fehlende Zukunftsoffenheit und depressive Selbsteinsargung geschieht, sondern es eröffnet sich auch für den homo patiens eine aufgabenorientierte, sinnhafte Lebensführung.
Diese personale Wirksamkeit der genossenschaftlichen Selbsthilfe steht im Vordergrund; nicht die Abschätzung klinischer Wirkungen, die ohnehin, methodologisch gesehen, schwer nachzuweisen sind, wenn man nicht allzu wissenschaftsgläubig ist. Die „Wahrheit“ der sozialen Selbsthilfe liegt im Beitrag zur gelingenden Daseinsqualität der Person in der Teilhabe am sozialen Leben, nicht im Beweis einer klinischen Outcome-Hypothese.
Das besagt nicht, dass diese klinische Evidenzorientierung nicht beachtenswert, gar wichtig ist; aber sie stellt nicht das existenzielle Zentrum der Problematik dar. Der wissenschaftliche-politische-rechtliche Regime-Komplex der Evidenz-Logik darf die Lebenswelt der sozialen Selbsthilfe nicht „kolonialisieren“ (Jürgen Habermas).

Fazit
Horizontal gesehen auf allen Ebenen und eben auch, vertikal gesehen, im Zusammenspiel der Ebenen der Selbsthilfe gibt es Spannungen, die sich als Ambivalenzen des Orientierens und Handelns der Selbsthilfe erweisen.
Ich möchte meine Überlegungen abschließen mit einer oben bereits angedeuteten Problematik. Selbsthilfegruppen und Selbsthilfeorganisationen sind Mitgliederfördergebilde. Dennoch sind diese „Clubs“ öffentlich relevant, erfüllen quasi öffentliche Aufgaben und sind somit Gebilde der freien Gemeinwirtschaftlichkeit. Das sind diese Gebilde u. U. in zwei Formen. Die erste Form ist problematisch: Die öffentliche Hand zieht sich aus einer öffentlichen Aufgabe zurück und privatisiert die Erledigung der Aufgabe und damit die sozialen Risiken an freie Träger. Dies habe ich oben Lückenbüßer-Theorem genannt. Das gibt es. Aber der Staat als Gewährleistungsstaat kann auch, das ist der zweite Falltyp, öffentliche Aufgaben an freie Träger delegieren, weil er selbst die Aufgabe, selbst dann, wenn er wollte, gar nicht zu erledigen vermag. Er muss Formen der Erledigungspraxis suchen, die die Aufgabe überhaupt und/oder vergleichbar optimaler erledigen können. Die dargelegte Befähigung der gelingenden Daseinsbewältigung kann nur durch informelle Systeme des Austauschens von Gabe und Gegen-Gabe im dialogischen, leiblich verankerten Zwischenraum von Person und Person verwirklicht werden. (Deshalb oben mein Hinweis auf die Grenzen des Internets.) Das können nicht die episodischen Nutzungsweisen professioneller Angebote ermöglichen. Der Staat (und seine Professionen) ist (sind) eben nicht „Vater Staat“, keine Mütterlichkeit, kein Freund und Helfer. Diese Staatsvorstellung ist, psychoanalytisch gesehen, eine Regression: eine infantile Hilfeerwartung als Schrei der bedrängten Kreatur, adressiert an das sakrale Königtum als Hirt seiner Herde.

Es gibt kein Allheilmittel

Genossenschaftlichkeit (Selbsthilfe, Selbstorganisation, Selbstverwaltung) ist hier eine archetypische Alternative: aber auch keine Lösung aller komplexen Probleme.
So verstrickt sich – unvermeidbar – die Selbsthilfebewegung zwischen Autonomie und Abhängigkeit, zwischen kompetentem Laienanspruch (in sich selbst schon eine Ambivalenz) und Professionalisierung, zwischen „unten“ und „oben“, zwischen Betroffenheit und Verbändeleben. Und diese sozialen Wirkungen vollziehen sich im Augenblick auch noch im Kontext eines oftmals schmerzhaften (weil biographisch gewachsene Identitäten betreffenden) Generationenwechsels, was die Dinge nicht einfacher macht.

Univ.-Prof. Hon.-Prof. Dr. Frank Schulz-Nieswandt
Prof. am Institut für Soziologie und Sozialpsychologie und Direktor des Seminars für Genossenschaftswesen in der Wirtschafts- und Sozialwissenschaftlichen Fakultät der Universität zu Köln

Telefon: (+49) 221 / 470-2766,
Web: Externer Linkwiso.uni-koeln.de
E-Mail: schulz-nieswandt@wiso.uni-koeln.de




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